産後ケアをご希望の方へ
産後ケア予約申込フォーム
このフォームは、産後ケア利用の「お申し込み」です。
- 送信した時点では、まだ予約は確定していません。
- 送信後、施設が内容を確認します。
- 施設からの確認連絡のあと、予約が確定します。
- お急ぎの場合は、施設へお電話でご相談ください。
お母さまの情報
お申し込みされるお母さまのお名前を入力してください。
赤ちゃんの情報
赤ちゃんのお名前・フリガナ・生年月日を入力してください。双子・三つ子など多胎児の場合は追加ボタンで人数分登録できます。
児の情報 1人目
希望する利用内容
希望する利用方法と日時を入力してください。ご希望に沿えない場合は、施設から相談の連絡があります。
連絡先・住所
施設から確認の連絡をするために使用します。連絡のつきやすい内容を入力してください。
送迎について
送迎をご希望の場合は、以下をご入力ください。送迎の可否・時刻は施設からの確認後に確定します。
伝えておきたいこと
体調やご希望など、事前に施設へ伝えておきたいことがあれば入力してください。
同意確認
入力内容を施設が確認し、産後ケア利用の連絡に使用することに同意してください。